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Sábado 29 de Abril de 2017

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Juicio ciudadano sobre el Hospital de Clínicas. Todas las voces

Fernando Tomasina, Álvaro Danza, Raquel Ballesté, Carolina Rius y Ariel Montesdeoca en la audiencia pública del Juicio Ciudadano sobre el HC. Foto: UCUR-Udelar.Referentes universitarios, de organismos de la salud, organizaciones de estudiantes, funcionarios y de usuarios del Hospital de Clínicas (HC) respondieron el 23 de junio a consultas formuladas por los cinco integrantes del panel del juicio ciudadano, un mecanismo deliberativo creado hace más de dos décadas en Dinamarca para tratar aspectos científico-tecnológicos controvertidos.

Los panelistas trabajaron honorariamente desde diciembre de 2015 para discutir la pertinencia del HC en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Es la tercera vez que este método se aplica en Uruguay; se había utilizado en 2010 y en 2012, también de la mano de la Universidad de la República (Udelar), para abordar las temáticas de energía nuclear y minería a cielo abierto.

El juicio ciudadano sobre el HC involucró a tres facultades -Medicina, Información y Comunicación, y Ciencias Sociales-, y fue «incubado» por el Laboratorio de Ciencias Sociales de la Facultad de Medicina, reseñó en la apertura de la audiencia pública el director del Instituto de Higiene de la Udelar y responsable del proyecto, Rodolfo Levin. Este contó con el apoyo del programa de Comprensión Pública de Temas de Interés General «Art. 2» de la Comisión Sectorial de Investigación Científica de la Udelar.

El panel ciudadano se conformó al inicio por diez personas, pero a lo largo de los seis meses de trabajo, cinco de ellos abandonaron el grupo. Es una tarea honoraria que llevó un importante esfuerzo a los participantes, que debieron leer decenas de documentos y artículos periodísticos, realizar entrevistas y procesar la información que les permitiera llegar a formular una opinión, así como las preguntas dirigidas a los expertos durante la audiencia pública. Los organizadores conformaron, además, un panel multidisciplinario de asesores —que contempló que la información que le proporcionaba a los ciudadanos tuviera en cuenta todos los aspectos— y un panel de expertos e implicados, que fueron quienes respondieron durante la audiencia pública.

Los cinco integrantes del panel ciudadano son: Ariel Montesdeoca, Carolina Rius, Mabel Pena, Jorge González y Carlos Fondevila. En nombre del panel, Montesdeoca agradeció la oportunidad de participar del proyecto; señaló «lo difícil que se hace al ciudadano o a la ciudadana común dar seguimiento a las políticas públicas», y dijo que los juicios ciudadanos son «un interesante experimento» que hizo «trabajar a personas que no estamos vinculadas con esta institución y apropiarnos, y utilizar un lente ciudadano para visibilizar» la temática. El panel partió de la cuestión de la pertinencia de la incorporación del HC al SNIS, intentó responder por qué no fue incorporado cuando la Ley 18.211 creó el SNIS, y qué consecuencias tuvo esa decisión. «Adquirimos esta tarea analítica con diferentes background, currículum, formas de pensar» destacó Montesdeoca. Detalló que el primer paso fue analizar documentos básicos, tarea que complementaron luego con recorridas en el hospital y una serie de entrevistas, encuentros y paneles, hasta preparar la audiencia pública.

Los panelistas hicieron una breve reseña del HC, su forma de gobierno, y sus épocas que definieron «de crecimiento» -desde su origen hasta 1973-, de «despojo», durante la dictadura cívico-militar, «de agonía» entre 1985 y 2005, y «de repensar» en los últimos 11 años, inclusive con algunas inyecciones importantes de dinero.

El ritmo de la audiencia fue ágil. La mayoría de las preguntas habían sido elaboradas especialmente para cada destinatario y debían ser respondidas en cinco minutos. El ping pong comenzó llevando a la mesa a Miguel Fernández Galeano, subsecretario del Ministerio de Salud Pública (MSP) en 2007, cuando se aprobó la Ley 18.211, a Martín Rebella en representación del MSP y a Martín Lema, diputado del Partido Nacional e integrante de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados.

Universidad garantiza aprendizaje democratizado

Fernández Galeano y Rebella debieron responder sobre el rol esperado por el Estado de un hospital universitario y por qué no fue incluido en el SNIS. Según el primero, «en un esquema de redes integradas de servicios de salud debería formar parte de la red asistencial con un papel muy importante como tercer nivel de referencia nacional». Subrayó que «el HC tiene reservado, incluso por trayectoria, un rol de un tercer nivel para todo el sistema de salud y toda la red asistencial, tanto pública como privada». Acotó que «la innovación sanitaria requiere concentrar recursos humanos tecnológicos», y que a su entender «la innovación tiene que ser preferentemente pública» y manejada en un ámbito donde «haya un aprendizaje democratizado como puede garantizar la Universidad». Indicó que «ese fue el papel que en otro momento tuvo el hospital universitario», y recordó que en el Clínicas se hizo el primer trasplante de córnea a nivel mundial y se implantó el primer riñón artificial de América Latina. Lamentó que luego el hospital no haya podido recuperar el rol que tuvo en sus orígenes.

Al responder la segunda pregunta, Fernández Galeano hizo una autocrítica porque «haber dado por sentado que el hospital universitario formaba parte del capítulo 3 de la Ley 18.211 por una cosa implícita, fue un error. Habría que haber escrito dos o tres artículos muy explícitos -que quizá hoy requieran una ley-, estableciendo este rol. Eso hubiera cambiado mucho porque le hubiera dado un papel instituido». De todos modos, distinguió entre la inclusión en el SNIS y en el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), y dijo que no necesariamente tiene que estar dentro del Fonasa porque «como es un prestador vertical único y no tiene todos los niveles de atención, no puede ser un prestador integral dentro del sistema». Alentó la idea de que continúe con el desarrollo del segundo y tercer nivel asistencial de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), y dijo que eso «supone pensar que una parte del presupuesto de ASSE esté asignado a esa cobertura».

Rebella respondió que «hay un compromiso del MSP en seguir trabajando y encontrar una salida consensuada que permita definitivamente la integración del HC al sistema». Comentó que además de trabajar para el MSP es docente del hospital: «uno vive y sufre el HC en su actividad diaria». Afirmó que en los últimos diez años ha habido un «deterioro progresivo del hospital», que se arrastra desde décadas anteriores, y no dudó en decir que «está peor que hace 20 años». Indicó que el HC debe «tener dos funciones sustantivas a la par de la asistencia que son la formación de recursos humanos y la investigación», y que «debe liderar un proceso de desarrollo de la investigación clínica» puesto que otros actores públicos del área de la salud tienen otros objetivos sustantivos. Rebella habló de responsabilidades compartidas entre el Poder Ejecutivo y la Udelar: «Hay responsabilidad de autoridades universitarias y de autoridades nacionales que no han logrado pensar parecido para lograr la inserción del hospital al sistema», expresó.

La pregunta para Lema fue: «¿Qué marco legal existe que garantice la sostenibilidad del HC?». El diputado dijo que se sorprendió «para bien» al conocer todo lo que se hace en el HC y agregó que quienes allí trabajan «tienen la camiseta puesta». En cuanto a su inclusión en el SNIS, comentó que este «no está funcionando» y que el HC tiene que «trazarse un montón de objetivos» en lo que tiene que ser acompañado por el gobierno nacional. Subrayó que «precisa ayuda del gobierno nacional» y le pidió al Ejecutivo que cumpla con el compromiso asumido por la fuerza política en setiembre de 2014, durante la campaña electoral, cuando prometió reconvertir el HC a través de un nuevo plan presupuestal.

Desde adentro
La directora del HC, Raquel Ballesté, respondió sobre las carencias de la institución y cómo eso afecta su actividad. Explicó que el presupuesto acotado en recursos humanos, inversión y gastos de funcionamiento dificultan la gestión y la planificación así como la integración al SNIS. Mencionó las particularidades de compatibilizar aspectos asistenciales con la formación de recursos humanos y la investigación, y expresó que se está trabajando en mejorar la gestión de los diferentes servicios del hospital, porque es frecuente que «clínicas con funciones docentes, asistenciales y de investigación tengan objetivos diferentes». Por otra parte, comentó que la normativa vigente «contempla los procesos de la Udelar pero no contempla los asistenciales», y se tienen «que dar muchas vueltas para buscar soluciones a un problema real que es mantener la asistencia en el hospital».

Ballesté sostuvo que la falta de financiamiento impacta en todos los servicios, tanto en aquellos que se encuentran en mejores condiciones —como los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE)— como en los que están peores, así como en la asistencia y en la formación de recursos humanos. Además, el hospital «se ha convertido en un capacitador de recursos humanos para el resto del sistema de salud, porque muchas veces no podemos competir con la oferta del sector público y privado», y todo eso impacta en la calidad del trabajo.

«¿Cómo hace la Facultad de Medicina para sostener el HC?», le preguntaron al decano Fernando Tomasina. Además del presupuesto específico de educación, citó los ingresos de los centros de referencia que tiene el hospital, algunos de los cuales son IMAE y por las prestaciones que brindan reciben un presupuesto del Fondo Nacional de Recursos. Mencionó el convenio que el HC tiene con ASSE desde 2010 destinado a gastos de funcionamiento y opinó que dicho convenio «tiene margen como para profundizar recursos que provienen de la prestación asistencial a usuarios de ASSE».

El panel preguntó a Álvaro Danza, docente del hospital y asistente académico del rector Roberto Markarian: «¿Por qué el HC es un buen lugar para ubicar los centros de referencia y la atención a patologías poco frecuentes? Danza comenzó explicando que los centros de referencia son «lugares que concentran formación académica técnica y tecnología para resolver problemas de alta complejidad y de baja prevalencia». Expresó que se vive una medicina fragmentada y que los centros de referencia son necesarios porque allí la persona «encuentra que todos sus problemas se pueden resolver juntos y que no tiene que hacer una larga peregrinación por servicios asistenciales hasta que se resuelvan sus problemas». Recordó que la 9ª Convención Médica pidió crear centros de referencia y que el MSP está impulsando esa política. Danza señaló que el HC «es un centro absolutamente idóneo para que funcionen centros de referencia», entre otras cosas porque allí se forman médicos, y tecnólogos de varias disciplinas. Agregó que a los centros de referencia podrían concurrir usuarios del sector público y privado. «Para que se concrete necesitamos inversión en recursos humanos y dinero para que las cosas funcionen mejor. No puedo tener centros de referencia donde los sueldos médicos y no médicos son los más bajos de todo el país».

En vida propia
Los panelistas incluyeron a asociaciones de usuarios y voluntarios que trabajan en el HC. Concurrieron Mary Padrón, del servicio voluntario Damas Rosadas, Susana Carballido, integrante de la organización Esclerosis Múltiple Uruguay (EMUR), Marta Pérez, de la Asociación de Trasplantados del Uruguay (ATUR), María Inés Fonseca, presidenta de la Asociación Todos Unidos Enfermedades Raras Uruguay (ATUERU) y dos integrantes de la fundación Tenemos ELA (Esclerosis Lateral Amiotrófica). Las organizaciones informaron sobre su trabajo, el vínculo que tienen con el HC y respondieron acerca de qué creen que se debe cambiar para lograr un modelo de atención centrado en los usuarios.

«No gasten en pintar las paredes. Capaz que nosotros las pintamos, pero queremos que el hospital se convierta en centro de referencia», expresó Marta Pérez, de ATUR. «No podemos seguir dando vueltas por cuanto especialista hay porque nadie sabe tratar a un trasplantado. Necesitamos que el HC cumpla ese cometido de capacitación, de docencia, de investigación», recalcó. Las referentes de Tenemos ELA también pidieron que exista un centro de referencia sobre ELA, y sugirieron incorporar a las organizaciones de usuarios en las negociaciones, «desde el pienso de las políticas». La participación que se da actualmente «tiene como debilidad que está pensada desde las necesidades del sistema de salud y no desde las necesidades de los usuarios», reclamaron.

Cambios en la gestión
Jorge González y Carlos Fondevila, dos de los panelistas, hicieron un resumen de las alternativas de gestión asistencial que identificó el grupo. Manejaron tres opciones de autofinanciación: renegociar el convenio con ASSE (al día siguiente del juicio ciudadano el ministro de Economía y Finanzas, Danilo Astori, anunció que se destinarán 70 millones de pesos anuales en el marco del convenio), pero insistieron en pedir una cifra y especificar qué cantidad de prestaciones debían hacerse a cambio. La segunda alternativa fue la venta de servicios a terceros y establecer la exigencia de que otros prestadores le compren al HC el servicio, y no a otro proveedor; arrendar áreas del hospital para otro tipo de servicio; o combinar todas esas formas de financiamiento. Como alternativas políticas mencionaron la posibilidad de que el HC «se integre al SNIS como un proveedor obligatorio de prestaciones integrales». Para eso habría que construir un marco legal, aclararon: que sea un «prestador de servicios de segundo y tercer nivel», para lo que habría que crear nuevas cápitas de Fonasa, que hasta ahora están calculadas para prestadores que brindan el primer nivel de atención. O entonces que sea un proveedor de servicios a prestadores públicos y privados, para lo que se necesitaría construir un marco legal que obligue a los prestadores a la compra de estos servicios.

Los panelistas recordaron que el área asistencial abarca 77% del presupuesto del HC y que apenas el 23% es destinado a tareas de docencia e investigación. Citaron que los 105 millones de pesos que recibe el hospital del convenio con ASSE ha representado en los últimos cinco años entre 4% y 6% del presupuesto total, siendo que 90% de los usuarios son de ASSE. «Obviamente hay una gran brecha entre lo que aporta el convenio de complementación asistencial y el presupuesto que se destina a la atención sanitaria», indicaron.

Las consultas de los panelistas incluyeron también a representantes de la Unión de Trabajadores del Hospital de Clínicas (UTHC) y de la Federación de Estudiantes Universitarios del Uruguay (FEUU). María Montañez, de UTHC, remarcó que la gestión institucional «no es un problema de cúpulas y de órganos técnicos: debe incluir a toda la organización y definir niveles de toma de decisión». Agregó que «el HC debe ser parte de la red de servicios de salud como un prestador público en el segundo y tercer nivel de atención», y que «debe ser de referencia nacional en aquello que realmente le competa fortaleciendo el concepto de eje público en coordinación con ASSE». El gremio defiende que el servicio se mantenga abierto a la comunidad y entiende que debe haber «un reconocimiento económico de la atención que se hace en el HC de todos los usuarios que son de ASSE», Además, ese presupuesto del sector salud debería incrementarse y llegar «por intermedio de ASSE pero que venga directo desde la Udelar».

Sofía Kohn, de la FEUU, saludó que la Udelar haya propuesto un proyecto alternativo al del Poder Ejecutivo, que propone reformar el HC a través de un proyecto de Participación Público Privada (PPP). Tras el rechazo del Ejecutivo a la propuesta de la Udelar, Kohn volvió a descartar la PPP: «meter a un privado es un problema de principios», expresó. Consideró que la empresa que haga la reforma terminaría interviniendo en aspectos que están vinculados con la formación, gestionando servicios de nutrición, de historia clínica electrónica e imagenología, y señaló que el proyecto de PPP prevé utilizar el predio destinado por la Udelar a la construcción del nuevo edificio de las escuelas universitarias, lo que impediría el crecimiento de las carreras de tecnologías médicas y el fin de los cupos que tienen hoy. Kohn insistió en que si se financia la reforma descontando una porción de las contribuciones que hoy hace la Udelar por seguridad social (19,5%, a diferencia de otros organismos del Estado que aportan 7%, y la educación privada que aporta cero), no se genera deuda en este momento. «Sin embargo, también se rechaza porque se quiere instalar el tema de la PPP para la educación y la salud y se comienza por la Universidad», sostuvo. Por último, la estudiante pidió mantener la autonomía y el cogobierno del HC, financiar cargos de alta dedicación y mejorar las condiciones de internación y trabajo.

Miradas políticas
A Guillermo Fuentes, docente del Departamento de Ciencia Política de la Facultad de Ciencias Sociales, se le preguntó sobre los pasos políticos que se deberían dar para garantizar la integración del HC y profundizar la reforma del SNIS. Fuentes respondió que «hay una serie de etapas que la reforma no ha culminado sobre las cuales no hay un relato consistente desde la conducción, entonces lo que tenemos es un problema de rectoría que no está resuelto, y eso interpela cuál es el rol del sector público en este sistema y eso arrastra cuál debería ser el rol del HC dentro de ese sector público». Señaló que hay una serie de pasos a dar que no dependen de los actores vinculados al HC, sino del MSP y del partido que gobierna. Lo que ocurre mientra tanto es «una muerte por inanición: lo vamos dejando, chantajeamos con la PPP porque no habilitamos mecanismos de financiamiento alternativos, entramos en una puja que es bastante mezquina con relación al rol y la importancia del HC en el sistema de salud». Se excusó de su escepticismo, pero opinó que «los planes y proyectos de reformulación del HC están pensados para un gobierno de la salud que no es este, porque no hay sintonía, porque no hay acuerdo».

Fernández Galeano tuvo que responder la misma pregunta. Indicó que debe haber una ley de integración del HC al SNIS en la que se definan sus grandes competencias. Mencionó que debe ser el «vértice del sistema para captar la alta tecnología» y ser un hospital general para un área correspondiente hoy a la población usuaria de ASSE, al sector público, pero también al privado. Puntualizó que Rentas Generales debe financiar la incorporación de la innovación porque de lo contrario «es el mercado privado el que se lleva los recursos que tiene que manejar el conjunto de la sociedad», e hizo énfasis en que «hay que empezar a dar exclusividad al HC de IMAE. Señaló, además, que debe haber cápitas para cubrir la atención de segundo y tercer nivel de usuarios de ASSE.

Daniel Olesker, actual asesor del Instituto Cuesta Duarte y director general de Secretaría del MSP en la época que se aprobó la Ley 18.211, respondió sobre aquellas decisiones y formuló algunas propuestas. A diferencia de Fernández Galeano, que hizo una autocrítica, Olesker expresó que no se siente «culpable» por no haber incluido el HC en el SNIS, y señaló que las autoridades del hospital y de la Facultad de Medicina de aquel momento entendieron «que la integración no era el camino». Aclaró que «el HC integra el SNIS al menos desde que se firmó el convenio con ASSE en 2010», y que donde no está es en el Seguro Nacional de Salud, pero que «puede haber una opción de que no esté nunca en el seguro», que es el que administra las cápitas. Opinó que las cápitas que debiera recibir el HC deberían superar los ingresos procedentes de Rentas Generales (por las funciones que no son asistenciales) y del FNR. Asimismo, alentó la idea de que el HC se consolide en el SNIS «sin ser un prestador que reciba cápitas directas del Fonasa», sino recibiendo mayores montos del convenio que mantiene con ASSE.

Más que eso, Olesker propuso transformarlo por ley en una persona jurídica distinta, en «una institución de asistencia en salud universitaria» que no cubra el primer nivel de atención en el hospital, sino en otros servicios. Explicó que la Facultad de Medicina desarrolla el primer nivel de atención, que la atención en salud mental se cubre a través de la Facultad de Psicología y la Cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina, y que salud bucal la atiende la Facultad de Odontología. Citó que en Bélgica existe un prestador público universitario que recibe los fondos del sistema de salud. Dijo que eso estaría dentro de la Ley 18.211, que habilita a los prestadores integrales de salud a brindar las prestaciones con recursos propios o contratando a terceros.

La última de las preguntas fue para Daniel Márquez, integrante de la Presidencia de ASSE, y presidente de la Comisión de Seguimiento del convenio ASSE-HC. Valoró el rol del hospital universitario dentro del sistema, tanto por los servicios de referencia nacional como por ser el principal formador de recursos humanos. Explicó que se está trabajando en la reformulación del convenio y que la negociación se está haciendo en base a necesidades y posibilidades de potenciar a ASSE y al HC, «no en base al mercado».

Al cierre de la extensa jornada Levin saludó el proceso habilitado por la Udelar. Consideró que lo más significativo puede verse desde «la perspectiva de estos ciudadanos que se interesaron por los temas: Hay que evaluar cuál es el conocimiento que adquirieron y el valor agregado de ese proceso. Ellos se expusieron a un auditorio variado, heterogéneo y han aparecido en escena actores que normalmente no tienen mucha expresión mediática» defendió, ante la mirada de satisfacción de los panelistas. Agradeció al Decanato de la Facultad de Medicina y a las autoridades del HC que permitieron la concreción del trabajo y «sin inmiscuirse».

Los equipos docentes redactarán un informe que entregarán a fines de julio y seguramente todo el material recogido se sistematice en una publicación, prometió Levin.
Publicado el miércoles 29 de junio de 2016

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Audiencia pública del Juicio Ciudadano sobre el Hospital de Clínicas
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Fernando Tomasina, Álvaro Danza, Raquel Ballesté, Carolina Rius y Ariel Montesdeoca en la audiencia pública del Juicio Ciudadano sobre el HC. Foto: UCUR-Udelar.
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Carlos Fondevila, Jorge González, Carolina Rius y Ariel Montesdeoca en la audiencia pública del Juicio Ciudadano sobre el HC. Foto: UCUR-Udelar.
María Montañez (UTHC), Sofía Kohn (AEM-FEUU) y Jorge González durante la audiencia pública del Juicio Ciudadano sobre el HC. Foto: UCUR-Udelar.
Rodolfo Levin y Carlos Fondevila en el cierre de la audiencia pública del Juicio Ciudadano sobre el Hospital de Clínicas. Foto. UCUR-Udelar.
   

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