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Sábado 29 de Abril de 2017

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Udelar seguirá discutiendo cómo financiar el proyecto universitario para el Clínicas

Martín Rebella, Fernando Tomasina, Roberto Markarian, Raquel Ballesté, Daniel Olesker y Rodney Colina en la mesa redonda sobre el proyecto de refuncionalización del Hospital de Clínicas. 06/07/2016. Foto: Richard Paiva-UCUR.La Universidad de la República (Udelar) recibió el martes 5 por escrito la respuesta del Poder Ejecutivo a la propuesta de refuncionalización del Hospital de Clínicas que elaboró la Udelar y que cuenta con el apoyo de todos los gremios universitarios. En la misiva, el Poder Ejecutivo rechazó la alternativa planteada por la Udelar y volvió a proponer reformar el edificio a través de un proyecto de participación público privada (PPP). El rector de la Udelar, Roberto Markarian, reafirmó la necesidad de avanzar con el plan trazado por la Udelar y expresó que «en el mes de julio, a lo sumo a principios de agosto tenemos que tomar resoluciones fundamentales» para alcanzar una fórmula y hacer realidad la ejecución de las obras.

Las declaraciones del rector fueron realizadas en una mesa redonda organizada por la Asociación de Docentes de la Universidad de la República (ADUR) titulada «Proyecto de refuncionalización del Hospital de Clínicas y sus posibles estrategias de financiamiento», realizada este miércoles 6 en la sala Maggiolo de la Udelar. Participaron, además, Rodney Colina, presidente de ADUR, Raquel Ballesté, directora del Hospital de Clínicas (HC), Fernando Tomasina, decano de la Facultad de Medicina, Martín Rebella, docente del HC y adscripto al Ministerio de Salud Pública (MSP) y Daniel Olesker, integrante del Instituto Cuesta Duarte del PIT-CNT.

Tanto Ballesté como Tomasina se refirieron a los cambios significativos logrados en los últimos años, como la modificación de Ordenanza del HC, que comenzó a regir en marzo, y que presenta un nuevo esquema de gobierno. Los cambios de gobernanza y la necesidad de modificar la planta física del HC surgieron del trabajo de la Comisión de Líneas Estratégicas, formada hace dos años, por impulso de la dirección del hospital y del Consejo de la Facultad de Medicina.

Ballesté señaló que es «urgente» modificar la planta física para que el desarrollo de la asistencia, la docencia y la investigación sea adecuado y de calidad. Informó que el demos universitario comenzó a trabajar en la propuesta de reforma de la planta física que fue presentada en mayo al Consejo Directivo Central, a partir de una consultoría solicitada por el Poder Ejecutivo que además de revelar la importancia del HC dentro del sistema de salud, propuso una reforma de planta física. Sobre ésta comentó: «Entendimos que tenía algunos argumentos que no eran suficientemente sólidos para plantear la propuesta como tal y empezamos a trabajar en una propuesta de planta física propia generada en el demos universitario». Resumió que la alternativa presentada por la Udelar planea una compactación y zonificación del edificio con el fin de mejorar el funcionamiento de los recursos humanos y materiales. El hospital se concentraría en los primeros 15 pisos y las áreas se agruparían en grandes bloques: asistencia ambulatoria, área crítica, cuidados moderados, docencia, investigación (acceder a la propuesta). Afirmó que se trata de un planteo sólido y que fue bien visto por el Poder Ejecutivo, porque por primera vez la Udelar elaboró una propuesta de zonificación y optimización del uso de la planta física. Ballesté insistió en la necesidad de definir cómo se va financiar la refuncionalización del hospital y luego, cómo se va a mantener. Expresó que «hay que trabajar de la forma más rápida posible porque la situación real del HC hoy es que no hay dinero para la inversión», y que 40 millones de pesos es todo el presupuesto con que cuenta el HC este año para inversión y mantenimiento.

Tomasina se refirió, también, a que la propuesta presentada hace al hospital «mucho más universitario que de clínicas» porque se piensa en «departamentos e institutos que trabajan en niveles progresivos de atención en función de las necesidades del usuario y no en la lógica de clínicas», como cuando se creó. Insistió en la necesidad de tener una población de referencia y en ese sentido, mencionó que el proyecto define como tal a 150.000 usuarios de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) e insistió en que la complementación con otros hospitales generales «tiene que ser muy fluida para garantizar continuidad asistencial en los diferentes niveles». Comentó que desde la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) algo se ha avanzado en esa complementación, pero todavía falta.

En cuanto a los aspectos financieros, Tomasina se refirió al convenio firmado con ASSE en 2010 para transferir 70 millones de pesos anuales al hospital. Manifestó preocupación «por el abatimiento para 2017 de una partida que complementaba esos 70 millones», recursos que «son básicamente para asistir a usuarios de ASSE», y expresó que mientras sale el proyecto de refuncionalización, que va a llevar tiempo, «estamos funcionando». Se refirió, también, a los servicios especializados y de referencia que funcionan en el HC.

El decano defendió el proyecto universitario. Dijo que está pensado en etapas, que no se tendrían que desembolsar los 120 millones de dólares sino que sería en etapas, y que «20 millones de dólares anuales, no parece ser un monto tan importante que genere una desfinanciación de las arcas del país como tal». «Queremos tener garantías de que este proyecto, más allá de la forma de financiación, sea el proyecto universitario y que no tenga adicionales para hacerlo, por ejemplo, más atractivo a la inversión privada», afirmó. Agregó que «no vamos a cerrar ninguna puerta» y entiende que «si la alternativa que está surgiendo es la PPP, no es una opción que estamos tomando como Udelar sino que es la única alternativa que nos están dejando y no queremos que este proyecto naufrague como tantos otros». Por último, reafirmó que «sí estamos empeñados en que el proyecto para el que estamos solicitando su financiamiento, sea la vía que se plantee, sea respetado en su integridad porque ha sido madurado y construido desde la lógica universitaria al servicio de los intereses estrictamente universitarios».

Rebella es egresado de la Facultad de Medicina y habló desde el doble lugar: conocedor del hospital desde hace 20 años y como adjunto al MSP. Hizo una autocrítica porque desde la política universitaria no se le ha podido «encontrar una solución» a un hospital que está peor que hace 20 años, dijo.

Apuntó que es necesario que haya cambios en la estructura docente, calculó que cerca de 800 docentes deben ser part time y que «ningún hospital universitario» funciona con cargos de cuatro horas para desarrollar responsabilidades de asistencia, enseñanza e investigación. Mencionó la necesidad de reestructurar la carrera docente para «aumentar radicalmente los cargos full time clínicos en el hospital» y poder hacer que los cargos clínicos accedan al régimen de Dedicación Total. Tomasina acotó que eso fue aprobado ayer por el Consejo de la Facultad de Medicina. Rebella añadió que «deberíamos ser un hospital donde la regla sea la mayor dedicación de los médicos docentes» pero también de otros profesionales -egresados de carreras universitarias de la salud- y del resto de los funcionarios del hospital. Insistió en que el HC debe tener una población referenciada y que es partidario de acordar con ASSE «una georreferenciación de usuarios de segundo y tercer nivel de atención», pero que eso no es posible porque ASSE no quiere georreferenciar su población en el área metropolitana. De todos modos, dijo que es necesario «seguir avanzado con el socio natural del HC que es ASSE para definir una población de referencia para el segundo y tercer nivel». Además de los ingresos a través de los centros de referencia e institutos de medicina altamente especializada, propuso que el HC brinde «un sistema de segunda opinión de interconsulta que hoy lo hace el propio hospital sin ser reconocido financieramente o lo hacen los propios docentes del HC afuera del hospital porque el hospital y las clínicas de Facultad de Medicina fuera del hospital siguen siendo donde se genera la mayoría del conocimiento, donde está la referencia desde el punto de vista clínico para la resolución de un montón de problemas».

Rebella señaló que hasta que no se defina cuál será la población de referencia, no es posible hablar de cantidad de camas, y remarcó que primero hay que «definir un proyecto médico funcional». Saludó los «avances sustanciales en la gobernanza», pero opinó que falta mucho por avanzar porque «en el hospital hay una cultura que entiende que cogobierno es igual a la cogestión».

En cuanto a la estructura edilicia, Rebella sugirió que «no podemos tener un dogma». Aclaró que no decía que la Universidad lo hubiera tenido, «digo que hay muchos actores que sí lo tienen y dicen "esto se hace si es un edificio nuevo”, “esto se hace sólo si reciclamos el edificio actual y no construimos un ladrillo mas". No, lo importante es un proyecto de reconversión que viabilice la sostenibilidad de hospital y los arquitectos dirán cuáles son las mejores opciones». Comentó que el proyecto global de la Udelar «está en el marco de otros proyectos que ha habido que parecen razonables de reciclaje de la estructura y hay detalles que habrá que ir abordando a medida que avance el proyecto». Respecto al financiamiento, dijo que «tenemos que tener claro qué es lo que queremos, cuáles son los objetivos centrales del proyecto de refundación del hospital, qué temas son negociables y cuáles no, pero la herramienta de financiamiento no puede condicionar el proyecto». Pidió buscar alternativas «siempre y cuando no vulnere los principios básicos del hospital y de la filosofía de la autonomía universitaria, pero lo que no podemos después de 20 años y un tercer intento de proyecto es, por seguir atrás del ideal, olvidarnos de que a veces hay que agarrar lo posible si no vulnera esos principios». Dijo que en estos 20 años que está vinculado al HC «nunca hubo actores relevantes alineados por un proceso de salida», ni del lado de la Udelar ni desde el gobierno. Señaló que las PPP son un instrumento de financiación y que «si no vulneran aspectos centrales del proyecto no pueden trancar una salida a la reconversión del hospital».

Olesker propone que el HC ingrese al SNIS y sea financiado por el Seguro Nacional de Salud; consideró que para eso tendría que convertirse en un prestador integral y que la Udelar cubra los servicios asistenciales con los que no cuenta el HC. Dada la imposibilidad real de concretar esa aspiración en este momento, Olesker pensó formas de financiamiento en el escenario actual. Señaló que es posible integrarse al SNIS recibiendo cápitas de manera indirecta a través del acuerdo de complementación con ASSE. Puntualizó que para eso hay que definir cuáles son los servicios que dará el HC y qué cápita le correspondería por cada persona que atiende; cuál es la población de referencia; cuál es el monto de Rentas Generales que se le asigna por cumplir las funciones de enseñanza e investigación; y los ingresos por venta de servicios. Consideró que el HC podría tener como población de referencia a 100.000 usuarios de ASSE afiliados por el Fondo Nacional de Salud y que por ello le correspondería la cuarta parte de las cápitas que recibe ASSE, alrededor de 60 millones de dólares, a lo que habría que restarle el convenio actual. Pero estimó sería difícil de concretar porque a ASSE todavía le faltan 120 millones de dólares para igualar el gasto per cápita que invierte el mutualismo por usuario.

Respecto al financiamiento edilicio, afirmó que no cree en las PPP para políticas sociales. Comentó que si bien el proyecto de PPP afirma que no comprende la asistencia, «hay una parte bastante importante de la gestión hospitalaria desarrollada básicamente en términos de seguridad del paciente, en términos de equipamiento biomédico» porque la inversión no se recupera solamente con los servicios de limpieza, seguridad y alimentación. Opinó que la mejor forma de financiamiento sería a través de la emisión de bonos de deuda, o incluso utilizar las reservas internacionales. Acotó que la diferencia entre una PPP y el endeudamiento es que la PPP «no figura en la deuda pública y por lo tanto no influye en el ratio de deuda producto y por lo tanto las calificadoras de riesgo miran mejor al país porque no tiene tanta deuda. Esa es la diferencia contable real entre la PPP y el endeudamiento», expresó.

Necesidad de avanzar
El rector relató las etapas que viene cumpliendo la Universidad en este proceso desde diciembre, con la elaboración del proyecto edilicio, y hasta llegar a la presentación de un plan de financiamiento ante el Poder Ejecutivo, hace tres semanas, a través de varias instancias de discusión y aprobación en ámbitos de cogobierno. El proceso fue impulsado por el rectorado pero contó con el aporte de equipos de trabajo en los que participaron la dirección del hospital, representantes de la Facultad de Medicina, arquitectos y técnicos que cumplieron con los objetivos y plazos planteados, expresó, esas pautas fueron comunicadas al presidente Tabaré Vázquez, agregó. Declaró que el plan trazado para impulsar este proyecto propone lograr, «a lo sumo a principios de agosto», una fórmula para avanzar efectivamente y hacer realidad la ejecución de las obras.

Markarian dijo que confía «en la palabra del presidente y de los ministros», cuando se declaran a favor de promover la transformación del hospital, aunque puedan tener enfoques distintos sobre el tema, y que desde el comienzo el gobierno ha planteado claramente que quiere evitar el endeudamiento inmediato del Estado.

Respecto a la propuesta de financiamiento que presentó la Udelar ante el Ministerio de Economía y Finanzas el mes pasado —que planteaba acudir al financiamiento privado para realizar las obras, y luego de finalizadas comenzar a pagar la deuda a través de la exoneración de aportes patronales—, Markarian informó que el martes recibió una nota firmada por los ministros Danilo Astori y Jorge Basso, en la que descartan la propuesta.

La nota especifica las ventajas que el régimen de PPP presenta para el gobierno: «no es posible financiar esta obra a través de recursos presupuestales y a través de otras alternativas que concentren el impacto fiscal del financiamiento en el corto plazo», aclara que la PPP «implica la transferencia de riesgos al sector privado», que con este mecanismo el impacto fiscal «se distribuye durante todo el período de vigencia del contrato», y que el pago de la deuda queda subordinado al efectivo cumplimiento de las condiciones.

Sobre la propuesta universitaria la nota expresa que «excede las posibilidades disponibles en materia fiscal y de financiación que han sido transmitidas desde el Poder Ejecutivo», porque este plan generaría «un impacto fiscal que se concentra en el período de realización de la obra». Rechaza la posibilidad de la financiación mediante el descuento de aportes patronales a la Universidad porque podría aplicarse a otras instituciones públicas y porque «comprometería las bases actuales de financiamiento del sistema de seguridad social». Markarian acotó que «nuestro intento de extender parcialmente esas exoneraciones para hacer una gran obra de impacto social como es la del HC no está basada en un delirio y querer desequilibrar finanzas del Estado sino la extensión de un criterio que la legislación uruguaya le aplica al sistema privado de educación».

Las autoridades de la Udelar han mantenido varias reuniones en busca de opciones para financiar el proyecto de transformación del hospital, entre otros con representantes del Banco Interamericano de Desarrollo, del Banco República, la Corporación Nacional para el Desarrollo, República AFAP. Markarian señaló que ha encontrado el apoyo en esos y otros ámbitos, «eso nos muestra que tenemos que seguir adelante», en este objetivo «no paramos, no lo hemos hecho, no lo vamos a hacer», declaró.

En la carta, las autoridades aseguraron que el mecanismo de PPP «es simplemente un instrumento de financiamiento» y que de acuerdo a la legislación los servicios del sector privado «no pueden involucrar los aspectos asistenciales ni académicos», y que no implica una privatización porque «la propiedad continúa siendo pública», transmitió Markarian.

El rector insistió en conservar la autonomía universitaria «para educar bien» y, en este caso concreto, para formar al personal de salud. «No es un berretín», puntualizó. Anunció que la Udelar seguirá trabajando en la propuesta arquitectónica y manifestó «el compromiso de la institución de avanzar en esto, de avanzar rápido».

Publicado el jueves 7 de julio de 2016

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Mesa redonda sobre el proyecto de refuncionalización del Hospital de Clínicas. 06/07/2016. Foto: Richard Paiva-UCUR.
Mesa redonda sobre el proyecto de refuncionalización del Hospital de Clínicas. 06/07/2016. Foto: Richard Paiva-UCUR.
Mesa redonda sobre el proyecto de refuncionalización del Hospital de Clínicas. 06/07/2016. Foto: Richard Paiva-UCUR.
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