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Sábado 19 de Octubre de 2019

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Facultad de Enfermería presentará resultados del proyecto Equity LA II

Equipo de investigadores. Sebastián Gadea, Fernando Bertolotto, y Camila Estiven.La Facultad de Enfermería de la Universidad de la República participó en el proyecto de investigación internacional Equity LA II, que se interesa por el funcionamiento de las redes públicas de salud de América Latina. El Portal de la Udelar dialogó con el profesor Fernando Bertolotto, director de la Unidad de Investigación de la facultad e investigador principal del proyecto en Uruguay.

El Equity LA II tiene como objetivo evaluar la eficacia de diferentes estrategias de integración de la atención en la mejora de la coordinación y la calidad de la atención en las Redes Integradas de Servicios de Salud públicas en seis países de Latinoamérica. Fue desarrollado y ejecutado paralelamente entre el año 2013 y el 2018 en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. En nuestro país, la investigación fue realizada en convenio con la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) y contó con el apoyo de las unidades asistenciales de la Red Oeste de ASSE en los departamentos de Colonia, Durazno, Flores, Florida, Río Negro, San José y Soriano.

Metodología
El proyecto tiene un diseño de investigación casi experimental, controlado antes y después con un componente de investigación acción participativa importante, que se apoya en una fase inicial de diagnóstico a través de encuestas cuantitativas a médicos y usuarios de las redes públicas. Para asegurar la comparabilidad de los resultados entre los distintos países, se encuestan 350 médicos y 800 usuarios en cada país para preguntarles cuál es su percepción de la coordinación entre niveles de atención. La investigación también tiene un componente cualitativo mediante entrevistas a actores calificados de las diferentes categorías de profesionales de los equipos de salud y usuarios. En el caso de Uruguay, el diagnóstico inicial se realizó mediante encuestas en la Red Oeste de ASSE.

Asimismo, el diseño supone una intervención, por eso es importante el tipo de control antes y después. Se diferencian dos subredes en los siete departamentos de la red principal: la Oeste-Litoral, que está compuesta por Colonia, Soriano y Río Negro; y la Oeste-Centro, constituida por los otros cuatro departamentos. Se definió que la red de intervención sería Oeste-Litoral y la red control Oeste-Centro, para evaluar qué efectos produce la intervención que se hace en la primera red. Además, fue necesario asegurar que no hubiera contaminación, es decir, que los actores de una red no pasaran a la otra.

En la red de intervención se aplicó la metodología de investigación acción participativa, partiendo de los datos de las encuestas y entrevistas previas. El equipo de investigadores de la facultad analizó esa información con un grupo de profesionales y gestores designados por ASSE, identificaron los problemas, las causas, las posibles soluciones, y seleccionaron intervenciones posibles.

El diagnóstico señaló que existe coordinación, en particular entre médicos, porque viven en un contexto muy pequeño y concentrado, entonces permanentemente dialogan e intercambian información. Pero se observó que esa información era informal, no se hacía de forma trazada, lo cual es un factor de mala calidad de la atención y de mala praxis. Es así que se propuso introducir una herramienta validada internacionalmente pero construida localmente, que permitiera sistematizar la coordinación y trazarla, y a través de ella adoptar una nueva cultura de coordinación.

La herramienta que se creó es la llamada Hoja de Referencia y Contra referencia, en la cual el médico de primer nivel indica lo que necesita saber del especialista y éste luego de estudiar al paciente le hace recomendaciones y lo devuelve al primer nivel con una contra referencia en la misma hoja. Se implementó en 18 unidades asistenciales de la red de intervención y luego se evaluaron su impacto y resultados con una segunda encuesta y una nueva tanda de entrevistas, pero con una lectura evaluativa y no de diagnóstico.

Resultados
Se identificaron tres zonas o ejes de impacto principales. El primer eje es el reconocimiento a través de evidencia científica que el problema de la calidad de atención insuficiente está relacionado con la falta de coordinación entre niveles de atención. En Uruguay se generó evidencia reconocida por los actores, porque la produjeron ellos y le dieron sentido trabajando con la metodología que propuso el equipo de investigadores.

Los usuarios están muy conformes con los avances logrados y dicen que hoy acceden a una consulta médica, a medicamentos, a tratamientos y exámenes como nunca lo habían logrado antes, es decir, están conformes con la manera en que globalmente les están ofreciendo ese tipo de servicios. Según Bertolotto, al realizar una lectura más fina de esta información, surge fuertemente del lado de los usuarios el desafío de la calidad: basándose en experiencias concretas, critican el trato industrial, poco humanizado, y una praxis, una calidad de atención cuestionable, porque no satisface sus expectativas o genera consecuencias indeseadas.

Es un tema que también se verifica en las encuestas y entrevistas a los profesionales de salud. Los problemas de calidad de atención están vinculados con la manera en que los profesionales, particularmente los médicos, se comprometen con los objetivos del sector público. También afirman que coordinan poco de manera formal, perciben que la práctica es muy solitaria, y no tienen supervisión clínica. Además, un porcentaje importante dice que no conoce o no aplica las guías de práctica clínica, que son pautas de calidad de la atención. Por otro lado, hay elementos que sugieren que en Uruguay hay un escenario de condiciones muy favorables que no existen en otros países: por ejemplo, la proximidad que hay entre los profesionales de la salud, el respeto mutuo, el conocimiento personal y el reconocimiento de la expertise del otro.

El segundo eje de resultados fue la metodología utilizada, que fue reconocida como muy útil, eficaz, y eficiente por parte de los profesionales y de los usuarios. Los resultados de las entrevistas y encuestas de evaluación muestran que hubo un impacto en la red de intervención, que se diferencia de cómo evolucionó la red control. Los médicos adhirieron a la propuesta y, más allá de utilizar la Hoja de Referencia y Contra referencia, adoptaron y entendieron por qué hay que utilizarla y qué beneficios tienen al hacerlo. Eso hizo que en la red de intervención los resultados mostraran que mejoró su funcionamiento general, en particular en materia de coordinación entre niveles.

El tercer eje de resultados es la información acumulada. El equipo de investigadores de la facultad se encuentra trabajando con ASSE para decidir cómo ese capital de información y de experiencia puede ponerse al servicio de las orientaciones actuales de la institución para desarrollar su funcionamiento en red y mejorar la continuidad de la atención. En este caso hay dos componentes claves de la política actual de ASSE que se están ordenando: las unidades de enlace y los corredores asistenciales, que identifican territorialmente por dónde circulan los pacientes para que la atención sea lo más continua, efectiva y eficaz posible.

Bertolotto destacó la importancia de la presencia de la Udelar en territorios como Young, Mercedes y Carmelo, para trabajar con los servicios y aportarles posibilidades que ellos no tienen o no encuentran en su funcionamiento ordinario. ASSE no genera de por sí este tipo de ejercicios que son esenciales para los profesionales, porque les permiten pensar críticamente su propia praxis y reformularla.

El otro componente que aporta es la formación de recursos, en este proyecto en particular el capacity building era un eje de la financiación de la Unión Europea. Desde la facultad formaron profesionales de ASSE en la investigación de acción participativa, que además pueden ser replicadores de la metodología y del proceso al interior de la institución. También hay 54 personas que se formaron en diferentes momentos y lugares de la investigación, desde estudiantes de grado de la Facultad de Enfermería o de otras, que participaron como encuestadores. Además de investigadores junior como Camila Estiven, estudiante avanzada de Sociología que trabaja los aspectos cualitativos, y Sebastián Gadea, licenciado en Estadística que se encarga más específicamente sobre los aspectos cuantitativos.

Proyecciones a futuro
Actualmente, el equipo se encuentra concursando en dos llamados. Por un lado, el llamado de la Comisión Sectorial de Investigación Científica de la Udelar para la iniciación a la investigación, para el cual presentaron una propuesta de proyecto centrada en lo que sucedió en la red control y los factores que determinaron los cambios de percepción por parte de los médicos. Por otro, el llamado de la Comisión Sectorial de Extensión y Actividades en el Medio para el fortalecimiento de las trayectorias integrales, con una propuesta de trabajo en cuatro ciudades (Carmelo, Nueva Palmira, Young, Mercedes) sobre el lugar y el rol del usuario en los procesos asistenciales.

Asimismo, la Agencia Uruguaya de Cooperación Internacional se interesó en el trabajo del equipo y sugirió mantener y profundizar el intercambio con los equipos que trabajaron en el Equity en Rosario, cercano a la región litoral. Por otro lado, la Agencia de Gobierno Electrónico y Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC), que se ocupa de la historia clínica electrónica que se está implementando a nivel nacional, tiene intención de utilizar o tomar el modelo de los dos cuestionarios utilizados para médicos y para usuarios, para evaluar el impacto de la historia clínica en el territorio.

Tras cumplir con las fases de diagnóstico, intervención, y evaluación, el proyecto entrará en la última fase de comparación internacional de resultados el 26 y 27 de junio en el XI Taller Internacional del Equity LA II en la Universidad de Chile.


Sobre Equity LA

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Publicado el jueves 20 de junio de 2019

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Equipo de investigadores. Sebastián Gadea, Fernando Bertolotto, y Camila Estiven.
 
 

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